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Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den Verein Arbeitsgemeinschaft Spina Bifida und Hydrocephalus e.V.
den Vereinsbeitrag im Lastschriftverfahren bis auf Widerruf von meinem Konto abzubuchen.
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BIC
Kreditinstitut
Kontoinhaber
Beitrag *
Datenblatt der 1. Person:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße (falls abweichend)
Postleitzahl und Ort (falls abweichend)
Land (falls abweichend)
Spina Bifida
Okkulte spinale Dysraphie (SPO)
Pseudetumor Cerebri (PTC)
Hydrocephalus
Normaldruckhydrocephalus (Altershirndruck)
Andere Behinderung
Datenblatt der 2. Person:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße (falls abweichend)
Postleitzahl und Ort (falls abweichend)
Land (falls abweichend)
Spina Bifida
Okkulte spinale Dysraphie (SPO)
Pseudetumor Cerebri (PTC)
Hydrocephalus
Normaldruckhydrocephalus (Altershirndruck)
Andere Behinderung
Datenblatt der 3. Person:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße (falls abweichend)
Postleitzahl und Ort (falls abweichend)
Land (falls abweichend)
Spina Bifida
Okkulte spinale Dysraphie (SPO)
Pseudetumor Cerebri (PTC)
Hydrocephalus
Normaldruckhydrocephalus (Altershirndruck)
Andere Behinderung
* Pflichtfeld
###FELD_PFAD###
###FELD_DATEINAMEN###